Аневризма аорты: симптомы, лечение, профилактика

Аорта это самый крупный, мощный  кровеносный сосуд человеческого тела. Мощный, посему, казалось, его ничего «не берет». Тем не менее, аневризма аорты – бич современной кардиоваскулярной хирургии.  В нормальном состоянии у взрослых женщин и мужчин диаметр просвета восходящей части аорты составляет около 3 см, нисходящей – 2,5 см, брюшного сегмента этого крупного сосуда еще меньше – 2 см. Диагноз аневризмы оглашают только в том случае, если диаметр пораженной аорты увеличивается в 2 и больше раза в сравнении с нормой.

---

Оглавление: 
1. Классификация
2. Причины заболевания, провоцирующие факторы
3. Патогенез (развитие) заболевания
4. Симптомы аневризмы аорты
5. Осложнения заболевания
6. Диагностика аневризмы аорты и ее усложнений
7. Лечение, операция при аневризме аорты
8. Прогноз при аневризме аорты
9. Профилактические меры
10. Аневризма синуса Вальсальвы

---

Определение аневризмы аорты

Аневризма аорты – локальное (местное) выпячивание в виде мешочка определенного участка этого крупного сосуда. Провоцируется слабостью стенки аорты, чему (слабости) могут быть подвержены все или несколько слоев стенки.

Такое расширение необратимо. Вот наглядный пример. Если надуть обычный детский шарик и потом выпустить из него воздух – он примет форму плоского «лепестка», в виде которого его выпустили на фабрике. Если «раздуется» стенка аорты, она никогда уже не вернется в свое исходное положение.

Аневризма может образоваться в любом из сегментов аорты, но чаще всего она поражает брюшной отдел сосуда – у трети заболевших (а точнее – 37%).

Грудная аорта «отличилась» не только тем, что чаще всего подвергается аневризме – ее аневризматические расширения часто сочетаются с различными пороками развития аорты. Самые часто встречающиеся:

• аортальная недостаточность;
• коарктация (сужение) просвета аорты.

Классификация

Согласно сегментарной классификации, определили такие разновидности этого заболевания:

• аневризма синуса Вальсальвы – расширение аорты «облюбовало» участок в самом корне аорты, у места ее отхождения от сердечных камер (там, где расположились полулунные клапаны); заболевание «путает карты» в диагностике болезней сосудов и сердца, поэтому о нем более детально будет сказано ниже;
• аневризматическое выпячивание восходящего сегмента аорты;
• аневризма дуги (того места, где аорта крутой изгибается и устремляется вниз, в направлении брюшной полости);
• аневризматическое расширение нисходящего фрагмента;
• аневризма брюшного отдела;
• комбинированная аневризма (в патологическом процессе задействован переходящий между грудной клеткой и брюшной полостью участок сосуда).

По морфологическому построению аневризмы аорты различают:

• истинные – выпячивание затрагивает все слои стенки, они приблизительно в одинаковой мере истончаются, как результат – образуется «мешочек» со стенками и полостью; чаще всего появляются из-за выраженного атеросклероза или сифилитического процесса, который затронул аортальную стенку;
• ложные (псевдоаневризмы) – в этом случае полноценного (со стенками и просветом), выпирающего наружу «мешочка» как такового нет; стенка такой аневризмы «построена» из соединительнотканного массива, образовавшегося на месте скопления крови. А вот стенка аорты в патологическом процессе не задействована. Такие аневризмы в большинстве случаев появляются после травм или операций (которые в своем роде тоже являются травматизацией).

По форме аневризмы бывают:

• мешотчатые – «однобокое» выпирание стенки аорты (до четвертой части окружности, остальная часть стенки по прежнему остается нормальной);
• веретенообразные – визуально в самом деле похожи на старинное веретено, ведь стенка сосуда выпирает равномерно по всей окружности.

По клиническому течению аневризмы есть:

• неосложненные;
• осложненные, когда выпирание стенки аорты подталкиванию к еще одному патологическому процессу, а то и нескольким;
• расслаивающиеся, когда стенка аорты в месте поражения разделяется на слои, это случается из-за того, что в месте разрыва кровь в буквальном смысле просачивается между слоями стенки, под действием гравитации движется дальше, таким образом, «толкая» слои стенки.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аневризмы аорты отнесли:

• разрывы (прорыв в ослабленном месте) утонченной стенки аневризматического мешочка;
• как следствие разрыва аневризмы – обильное, угрожающее жизни кровотечение и образование сгустков (гематом);
• тромбозы аневризматического мешочка – образование в нем одного или нескольких (иногда слившихся в один) сгустков из-за накапливающейся крови;
• тромбоэмболии артерий на периферии из-за отрыва тромбов, «родившихся» в аневризматическом выпячивании;
• инфицирование полости аневризмы, как следствие – абсцедирование (гноеобразование).

Причины заболевания, провоцирующие факторы

Все аневризмы аорты по своему происхождению разделяют на:

• врожденные;
• приобретенные.

Врожденные возникают вследствие того, что «что-то пошло не так» в процессе эмбриональной закладки элементов аорты – к этому приводят:

• синдром Марфана – врожденный недочет в развитии соединительной ткани;
• нехватка эластина, передающаяся в семье по наследству;
• синдром Элерса-Данлоса – неполноценное развитие коллагеновых элементов

и некоторые другие.

Приобретенные аневризмы образуются не на ровном месте, а главным образом после перенесенного аортита – воспалительных и невоспалительных патологий аортальной стенки.

Воспалительные поражения, из-за которых истончается ее стенка и наступает выпирание в виде аневризмы, случаются в большинстве клинических случаев:

• после перенесенного сифилиса;
• из-за послеоперационных инфекций органов грудной полости;
• из-за грибковых поражений аорты.

Невоспалительные поражения и состояния аорты, после которых может возникнуть ее аневризма, это:

• давний, «несвежий» атеросклероз с большим количеством атеросклеротических бляшек, облепивших внутреннюю «выстилку» аорты на протяженном участке и препятствующих нормальному кровотоку; из-за этого ток крови меняет направление, кровь начинает давить в скомпроментированном месте аорты, под давлением и образуется выпячивание стенки этого крупного сосуда;
• негодный шовный материал, применяемый при операциях на аорте;
• бракованные протезы аорты.

Выделены также факторы, которые сами по себе хоть и не вызывают образование аневризмы аорты, но способствуют ее возникновению:

• пожилой возраст, когда сосудистая стенка логически теряет свою эластичность, при этом уменьшается сопротивление напирающему току крови;
• мужской пол;
• увлечение спиртным и курение сигар, сигарет, трубок с табаком;
• наследственное предрасположение;
• усиленное действие протеолитических ферментов, которые «съедают» эластические элементы аортальной стенки.

Патогенез (развитие) заболевания

Механика образования аневризмы аорты довольно проста. В каком-то месте ее стенки снижается эластичность, все слои становятся менее крепкими и более податливыми. Аорта – мощный сосуд, и ток крови в нем более мощный по сравнению с другими периферическими сосудами человеческого тела. Это значит, что кровь давит на образовавшееся слабое место, в этой локации стенка в какой-то момент не выдерживает напора, истончается, «расползается» и раздувается (по принципу детского шарика, стенки которого истончаются из-за давления нагнетаемым внутрь воздухом). Образуется выпячивание, называемое аневризмой.

Далее слабое место становится все слабее и слабее, потому как кровь устремляется в аневризму и продолжает давить на ее стенку, это приводит к еще большему ее истончению. Более того, попадая в аневризму, кровоток становится завихренным, что дополнительно увеличивает продолжительность и силу давления крови на пораженный сегмент стенки.

Эмпирически, если бы давление крови прекратилось, измененная на микроуровне стенка свою форму все равно уже не восстановит (в противовес принципу сдувшегося шарика, стенки которого из тонких становятся толще, если изнутри выпустить воздух).

Симптомы аневризмы аорты

Аневризма аорты проявляется по-разному – главным образом это зависит от размеров аневризматического мешочка и его местонахождения (ниже – наглядная клиническая картина на примере аневризмы синуса Вальсальвы). В ряде случаев никаких симптомов не наблюдается вообще (в частности, до разрыва аневризмы, но это уже будет другой диагноз), что затрудняет заблаговременную диагностику.

Самые частые жалобы со стороны больных при аневризме восходящего фрагмента аорты:

• боль в грудной клетке (в области сердца или за грудиной) – из-за того, что аневризматическое выпячивание надавливает на близко расположенные органы и ткани, а также из-за давления тока крови на истонченную и немощную стенку;
• одышка, усиливающаяся со временем;
• ощущение сердцебиения («Словно что-то колотится в груди» — комментарий пациентов);
• головокружение;
• при больших размерах аневризмы беспокоят атаки головных болей, отечность мягких тканей лица и верхней половины туловища – из-за развития так называемого синдрома верхней полой вены (потому как аневризма давит на верхнюю полую вену).

Для аневризмы дуги аорты характерны:

• затруднение глотания (из-за давления на пищевод);
• осиплость голоса, иногда покашливание – в случае, если аневризма давит на возвратный нерв, который «отвечает» за голос;
• внезапно увеличенное слюноотделение и редкий пульс – если давление распространяется на блуждающий нерв, контролирующий слюноотделение и частоту пульса;
• натужное дыхание, а позже и одышка в случае сдавливания трахеи и бронхов огромной аневризмой;
• односторонние пневмонии – если аневризма, давя на корень легкого, мешает его нормальной вентиляции, то, как следствие, возникает застой в легких, при присоединении инфекции перетекающий в воспаление легких.

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

• боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
• при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
• в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение, в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии – боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

• ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
• отрыжка;
• в ряде случаев – рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани).

При пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

Осложнения заболевания

Не так опасна аневризма, как осложнения при ее прогрессировании:

• разрыв стенки аневризмы в самом истонченном месте и, как результат, массивное внутреннее кровотечение и резко наступившая сердечная недостаточность;
• синдром ВПВ (верхней полой вены), описанный выше;
• гемоперикард (наличие крови в полости перикарда) и наступившая вслед за ним тампонада сердца – давление на сердце излившейся в полости перикарда кровью, при этом почти моментально нарушается работа сердца и нормальная гемодинамика (кровоток);
• различные кровотечения из-за разрыва истонченной стенки аневризмы: гемоторакс (излияние крови в плевральную полость), легочное, внутрибрюшное, желудочно-кишечное кровотечения или их комбинация;
• из-за отрыва тромба, «обосновавшегося» в полости аневризматического мешочка, может наступить тромбоэмболия (закупорка) любого участка сосудистой системы – в основном артерий конечностей, но могут быть закупорены мозговые артерии, что манифестируется инсультом, или почечные артерии, что приводит з острой почечной недостаточности.

Диагностика аневризмы аорты и ее усложнений

Аневризма аорты в период до разрыва имеет довольно скудные клинические проявления:

• шумы, которые слышны при аускультации; врач выслушивает не только грудную клетку, но и брюшную полость;
• опухолевидное пульсирующее образование, которое находят при глубокой, но осторожной пальпации (иногда в самом деле расценивается как опухоль, так как довольно плотное на ощупь);
• непонятный дискомфорт в месте образования аневризматического выпячивания.

Поэтому для уточнения патологии, пока она не «разродилась» опасными усложнениями, применяют инструментальные методы диагностики:

Лечение и операция при аневризме аорты

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования – врачи берут на вооружение консервативную тактику:

• дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога – контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы;
• гипотензивная терапия – для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы;
• антикоагулянтное лечение – чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов;
• снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты).

К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях:

• большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода);
• осложнения, которые угрожают жизни пациента – разрыв аневризмы и другие;
• осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного – например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

Хирургическое лечение заключается в иссечении «разболтанного» участка стенки аорты, который образовал аневризму, и ушивании образовавшегося отверстия. При больших дефектах после резекции крупной аневризмы нужно провести протезирование аорты – иначе ушивание отверстия может привести к натягиванию тканей и несостоятельности швов (прорезыванию ниток) или, в лучшем случае, сужению прооперированного участка аорты, что негативно повлияет на ток крови в этом месте.

Прогноз при аневризме аорты

Аневризма аорты – нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина – возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

Профилактические меры

Профилактика, благодаря которой можно предупредить возникновение аневризмы аорты у здоровых людей, неспецифическая (то есть, действенны не только в случае этой патологии) и включает в себя:

• полный отказ от курения;
• снижение норм алкоголя до уровня «только на праздники», а лучше полный отказ;
• занятия физкультурой и спортом;
• устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления (стрессы, заболевания почек);
• излечение и предупреждение патологии, которая способствует образованию аневризмы аорты (атеросклероз);
• моментальная настороженность при внезапном, на первый взгляд необъяснимом появлении перебоев в работе сердца, ЖКТ и дыхательной системы и незамедлительное обследование у профильных специалистов, чтобы исключить аневризму аорты;
• регулярные качественные, а не для «галочки», профосмотры у сосудистого хирурга и кардиолога.

Если аневризма аорты уже имеется в наличии, профилактические мероприятия показаны для того, чтобы предупредить усложнения этого заболевания:

• грамотно подобранная антикоагулянтная терапия, чтобы предотвратить образование тромбов в просвете аневризмы;
• значительное снижение физнагрузок – иначе они могут вызвать перенапряжение истонченной стенки аневризмы, что обернется ее разрывом; иногда необходим полный отказ от физических нагрузок до того момента, пока врач уточнит диагноз и оценит риск;
• антигипертензивное лечение – благодаря ему удается избежать нарастания давления тока крови на истонченную стенку аневризмы, которая может разорваться в любой момент;
• тщательный психологический контроль – у некоторых пациентов к разрыву аневризмы аорты подталкивали даже незначительные стрессовые ситуации.

Аневризма синуса Вальсальвы

Так как это не часто встречающийся тип аневризмы, про возможность его существования забывают, и это запутывает врача при диагностике (например, невозможность объяснить аритмии, возникающие «на ровном месте»). Аневризма синуса Вальсальвы может быть врожденной (чаще) и приобретенной (реже). Это выпячивание аортальных синусов в виде мешочка или пальца. Интересен тот факт, что около 70-80% больных с аневризмой синуса Вальсальвы – представители мужского пола.

Чаще всего аневризматические выпирания находят в правом коронарном синусе. Но в клинике описаны случаи поражения всех трех коронарных синусов.

Часто закладка такой аневризмы происходит во внутриутробном периоде, когда имеет место недостаточное развитие укрепляющего фиброзного кольца, но при рождении не проявляется вообще никак (а для инструментального диагностирования нет смысла обследовать всех младенцев поголовно). Это бич довольно молодого возраста – разрыв такой аневризмы находят в основном в возрастных пределах от 20 до 40 лет. Часто аневризму выявляют у молодых людей уже пост-фактум – в случае ее разрыва.

Приобретенная аневризма Вальсальвы чаще всего наблюдается в зрелом возрасте и возникает из-за других серьезных заболеваний. Это:

• сифилитическое поражение;
• туберкулез;
• инфекционный эндокардит (инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца).

До разрыва аневризмы клиника или отсутствует, или очень бедная, ведь изменений со стороны гемодинамики (тока крови) как таковых не наблюдается. В ряде случаев аневризматический мешочек давит на сердечные структуры с проводящими путями, из-за чего могут возникать аритмии. Посему если в ритме сердца возникли перебои, следует исключить аневризму синуса Вальсальвы.

Клинические признаки проявляются при разрыве истонченной стенки аневризматического выпячивания:

• резкая, порой невыносимая боль за грудиной;
• больному становится все тяжелее и тяжелее дышать;
• артериальное давление снижено, пульс учащается;
• признаки сердечной недостаточности и двустороннего отека легких (цианоз, усиление одышки).

Выявление аневризмы синуса Вальсальвы – нелегкое дело: на ЭКГ аневризма не проявляется, ЭКГ-изменения отмечаются только при ее прорыве (на ЭКГ выявляют перегрузку отделов сердца из-за сброса в них лишней порции крови из прорвавшегося мешочка). В период до разрыва аневризмы информативными являются:

• чрезпищеводная эхокардиография;
• МРТ сердца;
• допплерокардиография;
• аортография, с помощью которой можно увидеть контуры аневризматического мешочка.

Лечение исключительно хирургическое – аневризматическое выпячивание высекают, на его месте ставят заплатку. Никакие методы народной медицины, только «чтобы не резать», не обеспечат даже незначительного улучшения состояния пациента. Прогноз осложняется тем, что аневризму синуса Вальсальвы диагностировать на ранних этапах ее существования сложно.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1,055 просмотров всего, 1 просмотров сегодня