Непроходимость пищевода: причины, симптомы, лечение

Непроходимость пищевода – это ухудшение или полное прекращение перемещения пищи по пищеводу из-за изменения его стенки.

Непроходимостью пищевода в равной мере страдают дети и взрослые, мужчины и женщины.

---

Оглавление: 
1. Причины и развитие заболевания
2. Симптомы непроходимости пищевода 
3. Диагностика  
4. Дифференциальная диагностика
5. Лечение непроходимости пищевода 
6. Профилактика
7. Прогноз

---

Причины и развитие заболевания

Непроходимость пищевода возникает как следствие трех патологических состояний с его стороны:

• стеноза (изменения в стенке, которое ведет к уменьшению поперечного сечения пищевода);
• обтурации (закупорки);
• компрессии (внешнего давления на пищеводную стенку).

Все причины, ведущие к развитию этих состояний, можно разделить на три большие группы:

• несчастные случаи;
• неопластический процесс (иными словами, новообразования);
• реже – другие заболевания.

С большим отрывом от всех остальных причин преобладают ожоги – стриктуры (сужения) пищевода из-за ожогов составляют 70% всех клинических случаев его непроходимости. Около 90% всех пострадавших с послеожоговыми рубцами – это взрослые люди в трудоспособном возрасте.

Непроходимость пищевода бывает:

• доброкачественная;
• злокачественная.

Самая частая причина доброкачественной непроходимости – это образование рубцов после ожога (они формируются в период от нескольких месяцев до нескольких лет). Ожоги пищевода, ведущие к его сужению и, как следствие, непроходимости, могут быть:

• термическими (вызванными повышенной температурой);
• химическими (под влиянием химических соединений – в большинстве случаев синтетических).

Термические ожоги возникают при приеме слишком горячей:

• пищи;
• жидкости.

Химические ожоги могут возникнуть при приеме агрессивных соединений – в абсолютном большинстве случаев это:

• кислоты;
• щелочи.

Самые тяжелые последствия с развитием непроходимости наблюдаются при попадании в пищевод активной щелочи. Действие кислоты не так чревато, потому что:

• рубцовые формирования не настолько выражены, как изменения из-за разъедания пищеводной стенки щелочами;
• рубцы легче поддаются коррекции.

Ожоги пищевода могут возникнуть:

• по причине невнимательности пациента;
• если пациент преднамеренно занимается членовредительством (люди с демонстративным (истероидным) типом поведения или психическими отклонениями, избегающие службы в армии и так далее);
• при насильственных действиях над человеком со стороны другого человека (пытках, наказаниях).

Также к доброкачественным причинам непроходимости пищевода относится сдавливание пищеводной трубки извне. Его причинами могут стать:

• опухоль средостения;
• аберрантные (патологически расположенные) сосуды;
• увеличенные воспаленные лимфоузлы;
• инородный предмет средостения (например, если при огнестрельном ранении пуля застряла в мягких тканях и не вызвала их повреждений, но давит на стену пищевода);
• рубцы после операций на органах средостения

и тому подобное.

Факторы, способствующие уменьшению просвета пищевода изнутри и, как следствие, развитию непроходимости, это:

• доброкачественные новообразования, которые растут внутрь просвета пищевода;
• воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, которое наблюдается длительное время, из-за чего слизистая гипертрофируется;
• изъязвления – например, пептическая язва (язва, возникшая из-за нарушения питания тканей);
• кисты, растущие внутрь просвета пищевода.

Злокачественные стенозы возникают чаще всего при раке пищевода. Эта патология – одна из особо значимых для развитии пищеводной непроходимости: она составляет около 80% абсолютно всех случаев нарушений со стороны пищевода и 4% всех его онкопоражений, а среди злокачественных заболеваний всех органов и систем занимает 6 место. После ожогов рак пищевода занимает второе место среди самых распространенных причин непроходимости пищевода.

Особую причину пищеводной непроходимости составляют кольца пищевода.

Это доброкачественные циркулярные (кольцеобразные) выпячивания мягких тканей пищевода внутрь его просвета, узкие и с мягкой поверхностью. Они могут быть построены только из слизистой оболочки пищевода, а могут состоять из трех слоев:

• слизистого;
• подслизистого;
• мышечного.

Такие образования условно разделяют на типы A и B.

Кольца типа A выражены незначительно, рассматриваются как особенность пищевода и к непроходимости приводят редко. Очень часто диагностируются случайно, во время профилактического осмотра или обращений пациента к врачу по поводу какой-то другой жалобы со стороны пищевода.

Кольца типа B возникают из-за нарушения моторики пищевода (его сокращений во время продвижения по нему пищи) и гастроэзофагеального рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод). Выявляются у 6% людей, наиболее часто встречаются в возрасте после 50 лет. Какое-то время клинически могут не проявляться, но если их образуется несколько (к тому же, на фоне сужения пищевода), то пища задерживается между кольцами, таким образом возникает неполная непроходимость пищевода (при движении по пищеводу комок еды задерживается между двумя соседними кольцами, но через короткое время проваливается ниже). При неполной непроходимости из-за таких колец наступает затруднение глотания.

К другим, более редким факторам, из-за которых формируется пищеводная непроходимость пищевода, относятся:

• дивертикулы – выпячивания стенки пищевода наружу в виде небольших мешотчатых образований. Дивертикулы могут повлиять на проходимость пищевода при их прогрессировании и увеличении по длине и толщине;
• травмы – чреваты рубцеванием, которое выступает непосредственной причиной непроходимости пищевода;
• инородные тела, проглоченные случайно или преднамеренно;
• сифилитическое поражение – изъязвления, которые заканчиваются развитием рубцевания слизистой и более глубоких слоев стенки пищевода;
• склеродермия – аутоиммунное поражение соединительной ткани, которое характеризуется ухудшением микроциркуляции (местного кровоснабжения на уровне мелких сосудов и капилляров), воспалительным процессом и развитием фиброза (прорастания соединительной тканью). Фиброзные разрастания мешают продвижению пищи по пищеводу.

Одна из наиболее редких форм поражения пищевода, провоцирующих его непроходимость, это безоар – инородное тело эндогенного (внутреннего) происхождения, которое образуется из различных предметов, задерживающихся в пищеводе.

Такими предметами могут быть:

• волосы. Могут быть проглочены случайно или вследствие психических расстройств, когда пациенты жуют их;
• лекарства;
• волокна клетчатки;
• кожура плохо прожеванных овощей и фруктов;
• плохо прожеванные плотные фрагменты мясной пищи (хрящи, кожа, сухожилия);
• пух птиц и шерсть животных (при неполной обработке туш перед их кулинарным приготовлением)

и так далее.

Эти элементы, образуясь в пищеводе, не проталкиваются из него в желудок из-за нарушения пищеводных перистальтических движений и со временем слипаются в плотный комок. Также они могут формироваться в желудке, а затем мигрировать в пищевод – в частности, при развитых антиперистальтических движениях желудка (например, при гастроэзофагеальном рефлюксе – забросе желудочного содержимого в пищевод). Описаны редкие случаи миграции безоаров из начальных отделов тонкого кишечника в пищевод, где они и провоцировали непроходимость. Обратите внимание! Безоары чаще всего встречаются в пожилом и старческом возрасте, когда волокна мышечного слоя пищевода становятся несостоятельными и не могут проталкивать в направлении к желудку даже небольшое количество содержимого.

У новорожденных детей самой частой причиной пищеводной непроходимости является атрезия пищевода.

Это врожденное заболевание, при котором страдает развитие пищевода – нарушается формирование его полости. Вариантами могут быть:

• недоразвитие какого-то фрагмента пищевода;
• отсутствие природного сообщения между глоткой и желудком.

Атрезия пищевода образуется из-за нарушения закладки пищевой трубки или в процессе ее формирования во время внутриутробного развития плода.

Симптомы непроходимости пищевода

Наиболее выраженные симптомы при непроходимости пищевода это:

Чаще всего первый признак, которым проявляется непроходимость пищевода, это дисфагия. Ее выраженность зависит от того, на каком уровне образовалось сужение пищевода. Также имеет значение, какая консистенция пищи, которую принимает человек:

• пища в виде жидкого пюре и собственно жидкости в основном без затруднения движутся по пищеводу в направлении к желудку, иногда вызывая незначительное чувство дискомфорта за грудиной;
• прохождение по пищеводу твердой или плотной пищи может сопровождаться не только болью, но и рвотой.

Характеристики болей при непроходимости пищевода:

• по локализации – в зависимости от места сужения пищеводного просвета. При низком поражении пищевода могут наблюдаться не только в грудной клетке, но и в животе, тем самым создавая ложные предпосылки для диагностики болезней со стороны брюшной полости;
• по иррадиации (распространению) – могут отдавать в спину или переднюю поверхность шеи;
• по характеру – ноющие или давящие;
• по интенсивности – умеренные, терпимые. Могут нарастать, если больной глотает большой кусок пищи;
• по развитию – на начальных стадиях заболевания связаны в основном с приемом пищи, при прогрессировании болезненные чувства в пищеводе из-за нарушения его стенки могут наблюдаться постоянно;
• если пациент спровоцировал болевой синдром принятием пищи, то могут затихать при рвоте с освобождением пищевода от пищевого комка.

Отрыжка возникает из-за нарушения моторики пищевода.

Усиленное слюноотделение возникает рефлекторно из-за того, что еда задерживается в пищеводе.

Чувство жжения за грудиной возникает из-за нарушения пассажа пищи, которая задерживается в пищеводе и раздражает его слизистую оболочку.

Если непроходимость спровоцирована кольцами пищевода, то проявления будут несколько иными. Жидкая еда и собственно жидкость перемещаются по пищеводу, как обычно, при этом никаких неприятных ощущений у пациента не возникает. Приступ дисфагии может наступить из-за того, что фрагмент пищи, которую плохо прожевали, застрял между кольцами – внезапно за грудиной возникают сильные боли, а также позывы на рвоту. Собственно, произвольная или преднамеренно вызванная рвота улучшает состояние пациента – пространство между кольцами освобождается, еда и дальше может мигрировать по пищеводу. Такие эпизоды дисфагии наблюдаются довольно редко – иногда между ними может пройти несколько месяцев, а то и лет. Обычно они возникают при поедании свежеиспеченных хлебобулочных изделий или цельного куска жареного мяса.

Если частичная непроходимость пищевода возникла давно, и пациент, не обращаясь к врачу, из-за нее не дополучает питательных веществ, наблюдается общее ухудшение состояния организма – симптоматика характеризуется как умеренно нарастающая. Возникают такие признаки, как:

• беспричинная утомляемость;
• снижение работоспособности (как физической, так и умственной);
• нарушения сна (бессонница ночью и довольно выраженная сонливость днем);
• апатия, сменяемая раздражительностью.

Диагностика

Невозможность прохождения пищи по пищеводу и другие клинические симптомы наталкивают на резонную мысль о каком-либо препятствии на пути пищи. Диагноз следует подтвердить с помощью дополнительных методов обследования.

Данные физикальных методов исследования довольно скудны в диагностике непроходимости пищевода. При динамическом (повторяющемся время от времени) осмотре в случае прогрессирования болезни похудение больного отмечается даже визуально (подтверждается с помощью взвешивания). При пальпации (прощупывании) возможна гиперсенсибилизация кожи в области грудины, но выраженной болезненности нет (даже если во время приступа больной субъективно отмечает значительные боли в грудной клетке). Перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание фонендоскопом) неинформативны.

Больший упор в диагностике непроходимости пищевода делают на инструментальные методы диагностики. Чаще всего используют такие методы обследования пищевода, как:

• рентгенография пищевода с контрастированием – больному предлагают выпить взвесь сульфата бария, после чего делают рентгенологический снимок. Контрастное вещество помогает выявить изъяны в стенке пищевода;
• эзофагоскопия – с помощью гибкого зонда со встроенной оптикой исследуют внутреннюю поверхность пищевода. Помимо внутренних факторов развития непроходимости, на основании деформации пищеводной стенки можно оценить и внешние причины непроходимости. Во время эзофагоскопии также выполняют биопсию – отщипывают фрагмент тканей там, где локализована патология, и исследуют под микроскопом. Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на рак пищевода;
• компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) – компьютерные срезы помогают оценить состояние не только стенки пищевода, но и соседних органов, которые тоже могут давить на пищевод, провоцировать его деформацию и, как следствие, непроходимость. КТ ОГК также могут выполнять с контрастированием;
• магниторезонансная томография органов грудной клетки (МРТ ОГК) – диагностические возможности те же, что и у КТ;
• эндосонография (эндоскопическое УЗД) – в просвет пищевода вводят эндоскоп с вмонтированным ультразвуковым датчиком и изучают структуру тканей пищеводной стенки;
• хромоскопия – окрашивание тканей пищевода. Его можно произвести прямым и непрямым методом. При прямом методе в пищевод вводят зонд, через который специальную краску распыляют на слизистую оболочку. Проанализировав участки неравномерного окрашивания, можно поставить диагноз. При непрямом методе контрастное вещество вводят внутривенно, оно поступает через кровоток к тканям пищевода и окрашивает их. Дальнейшие действия – как при прямой хромоскопии;
• эзофагеальная манометрия – в основе этого метода лежит изучение двигательной способности стенки пищевода.

Данные лабораторных методов исследования не являются специфическими при диагнозе непроходимости пищевода, но дополняют общую диагностическую картину. Используют такие методы, как:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов и СОЭ свидетельствует о воспалительных причинах непроходимости пищевода, признаки анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина) – про патологию, которая, помимо непроходимости, может привести к кровотечению (например, распадающаяся опухоль пищевода);
• биохимический анализ крови – при раковом поражении возможно снижение количества общего белка, а также нарушение со стороны белковых фракций;
• микроскопическое исследование биоптата, взятого при эндоскопии пищевода – позволяет уточнить диагноз болезни, спровоцировавшей непроходимость пищевода (например, выяснить, является опухоль, закупоривающая пищевод, добро- или злокачественной).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику истинной непроходимости пищевода следует проводить с непроходимостью, которая возникла из-за функционального спазма пищевода при отсутствии какой-то органической патологии. Заболевания и состояния, о которых нужно отличать истинную непроходимость пищевода, это:

• ахалазия – нервно-мышечное заболевание, при котором при глотании не происходит рефлекторного открытия отверстия в месте перехода пищевода в желудок;
• приступы истерии – во время них наблюдается рефлекторный спазм стенки пищевода, из-за чего пищевой комок не может продвигаться дальше по пищеводу;
• панические атаки – механизм похож на механизм возникновения функциональной непроходимости пищевода во время приступов истерии;
• психиатрические болезни – при их развитии страдают нейронные связи, возникает спазм мускулатуры пищевода, не позволяющий пище двигаться в пищеводе.

Лечение непроходимости пищевода

При доброкачественных видах патологии практикуют инвазивное вмешательство – оперативные и неоперативные методы. Спектр этих вмешательств широк – они зависят от типа патологии. В частности, проводят такие вмешательства, как:

• эндоскопическое бужирование – в просвет пищевода вставляют бужи – металлические стержни, которые осторожно продвигают в суженный участок пищевода, тем самым расширяя его;
• рассечение рубцовых образований, сужающих просвет пищевода. Ранее рубцы удаляли посредством вскрытия грудной клетки, сейчас практикуется эндоскопическое рассечение – через просвет пищевода;
• эндопротезирование – выполняется при тяжелых нарушениях со стороны стенки пищевода, которые привели к его непроходимости. Вместо пораженной стенки органа ставится пластиковый протез;
• извлечение инородных предметов;
• хирургическое удаление опухоли, дивертикула, кисты пищевода и так далее.

Имеет место использование консервативной терапии как дополнение к радикальным методам:

• восстановление недостающего объема крови при кровотечениях из пищевода, спровоцированных болезнями, которые параллельно спровоцировали и непроходимость (сужение через рецидивирующую кровоточащую язву пищевода и так далее). С этой целью выполняют переливание белковых и солевых растворов, электролитов, компонентов крови;
• антибиотикотерапия при присоединении инфекции.

Злокачественные причины пищеводной непроходимости требуют тактики лечения в зависимости от выраженности патологии:

• хирургического удаления опухоли и последующей эзофагопластики (в частности, выполнения протезирования, которое возместит удаленный участок пищевода);
• лучевой терапии;
• химиотерапии.

Профилактика

Неспецифической профилактики не существует. В основе предупреждения непроходимости пищевода – избежание болезней и состояний, способных вызвать сужение пищевода, его деформацию или закупорку. Если такие болезни или состояния возникли, необходимо их своевременно выявлять и ликвидировать.

Наибольшая настороженность должна быть нацелена на ожоги пищевода, а также опухоли (в том числе внешние – со стороны средостения).

Прогноз

Так как непроходимость пищевода могут вызвать очень разные болезни с разной степенью тяжести, то прогноз совершенно вариабельный – от благоприятного до крайне сложного. Более удачно лечатся доброкачественные варианты пищеводной непроходимости. Прогноз при непроходимости ожоговой или опухолевой природы более сложный и зависит от своевременности лечения и от того, в полной ли мере оно проведено.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

511 просмотров всего, 1 просмотров сегодня