Холангит: причины, признаки, тактика лечения

Холангитом называют воспалительное поражение желчевыводящих путей, которое чаще всего имеет неспецифическую природу – то есть, вызвано неспецифическими возбудителями, которые могут вызвать и другие воспалительные заболевания.

Это распространенное заболевание, которое довольно часто идет «рука об руку» с другими нарушениями желудочно-кишечного тракта. Холангит является проблемой гастроэнтерологии, но в случае осложнений требует хирургического вмешательства.

---

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины 
3. Течение
4. Симптомы холангита
5. Осложнения
6. Диагностика холангита
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение холангита
9. Профилактика
10. Прогноз

---

Общие данные

Желчевыводящие протоки одинаково часто могут поражаться холангитом на всем их протяжении – как мелкие внутри-, так крупные внепеченочные.

Изолированный холангит встречается реже, чем сочетанный – поэтому если он выявлен, следует проводить диагностику других болезней желудочно-кишечного тракта, которые могут или не проявляться, или же их симптоматика может теряться на фоне признаков холангита. Чаще всего воспалительное поражение желчевыводящих протоков комбинируется с острыми или хроническими формами таких острых и хронических болезней пищеварительного тракта, как:

Причины

Воспалительные изменения в желчевыводящих путях непосредственно вызывает инфекционный агент, разными путями попавший в них. Чаще всего это:

Поражение инфекционным агентом, вызывающим специфические инфекционные болезни, проходит довольно редко – но о нем тоже следует помнить (в частности, если типичный холангит не поддается классическому лечению). Это могут быть следующие возбудители:

Также описаны случаи паразитарного поражения желчных путей при таких фоновых заболеваниях, как:

• описторхоз (поражение плоскими червями-сосальщиками описторхис, живущими в протоках печени и поджелудочной железы);
• аскаридоз (паразитирование глистов в отделах тонкого кишечника);
• лямблиоз (его возбудителями являются одноклеточные организмы лямблии, внедряющиеся в тонкий кишечник);
• стронгилоидоз (инвазия круглых червей через кожу в дыхательные пути, а затем в кишечник);
• клонорхоз (гельминтное поражение протоков печени и поджелудочной железы);
• фасциолез (инвазия гельминтов в желчные пути и проток поджелудочной железы).

Инфекционный агент чаще всего проникает в желчевыводящие протоки:

• путем обычной миграции, находясь рядом в 12-перстной кишке и попадая из нее через фатеров сосочек;
• гематогенным путем – с кровотоком через воротную вену (центральную вену печени);
• лимфогенным путем — с током лимфы (в основном при воспалительном поражении желчного пузыря, поджелудочной железы или тонкого кишечника).

Также в развитии холангита роль может играть вирусный агент – в основном при таком поражении задействованы мелкие желчевыводящие пути, которые проходят внутри печени (в частности, это наблюдается при вирусном гепатите).

В 60% всех клинических случаем возбудителем холангита является смешанная микрофлора – два и больше возбудителей. В ряде случаев наблюдается сочетанный инфекционный агент – бактерии и простейшие, вирусы и паразиты и так далее.

Но воспаление желчных путей может развиваться и без участия каких-либо возбудителей. Это так называемый асептический (в буквальном понимании – стерильный) холангит. В основном он бывает:

• ферментативной природы, когда активированный панкреатический сок раздражает изнутри стенку желчевыводящих путей (это наблюдается при так называемом панкреатобилиарном рефлюксе, когда секрет поджелудочной железы «заливается» в желчные пути, чего в норме быть не должно). Вначале воспаление возникает без участия инфекционного агента, но он может присоединиться позже на разных этапах заболевания;
• склерозирующий холангит – возникает из-за аутоиммунного воспаления желчных протоков (когда организм реагирует на собственные ткани как на чужие).

Подозрение, что холангит имеет аутоиммунную природу, должно появиться, если параллельно у больного отмечаются признаки таких заболеваний иммунного характера, как:

• неспецифический язвенный колит (образование изъязвлений слизистой оболочки толстого кишечника на всем его протяжении);
• болезнь Крона (образование гранулем по всему желудочно-кишечному тракту);
• васкулит (воспаление и последующее разрушение стенок кровеносных сосудов);
• ревматоидный артрит (заболевание соединительной ткани, которое проходит с деформацией суставов);
• тиреоидит (воспалительное поражение щитовидной железы)
• и некоторые другие болезни.

Проникновение инфекции в желчевыводящие пути облегчается при холестазе – застое желчи. Он в основном встречается при таких патологиях, как:

• дискинезия желчных протоков (нарушение их моторики);
• врожденные аномалии желчевыводящих путей (перегибы, сдавливания);
• киста холедоха;
• раковое поражение желчных путей;
• холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке);
• стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Пусковым механизмом для начала холангита могут также послужить повреждения стенок желчных протоков во время эндоскопических манипуляций – чаще всего таких, как:

• ретроградная панкреатохолангиография (введение контрастного вещества с помощью зонда через 12-перстную кишку в желчные протоки);
• стентирование (установка специальных каркасов, поддерживающих нормальную форму желчных протоков);
• сфинктеротомия (рассечение сфинктера Одди – мышцы в месте впадения холедоха и протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку);
• хирургическое лечение болезней желчевыводящей системы печени.

Течение

По течению холангит может быть:

• острым;
• хроническим.

В зависимости от того, какие патологические изменения наступают в стенке желчных протоков, острый холангит бывает:

• катаральный;
• гнойный;
• дифтерический;
• некротический.

При катаральном холангите в стенках желчных путей наблюдается обычное неосложненное воспаление в его классическом проявлении – это покраснение и отек слизистой оболочки, отслаивание ее поверхностного слоя.

Гнойная форма холангита характеризуется образованием мелких множественных абсцессов (ограниченных гнойников) и дальнейшим гнойным расплавлением желчных ходов.

При дифтерическом холангите в стенках желчевыводящих путей образуются множественные изъязвления, которые приводят к постепенному разрушению стенок. Также характерная черта – стенки желчевыводящих путей покрыты изнутри фиброзной пленкой.

Для некротической формы характерно формирование очагов некроза (омертвения) стенки желчных путей.

Хроническое течение холангита наблюдается чаще. Оно может развиться:

• как первичный процесс с затяжным течением;
• как следствие острого воспаления.

Различают такие формы хронического холангита, как:

• латентная – это скрытая форма, во время которой в желчных протоках есть морфологические изменения, но симптоматика не проявляется;
• рецидивирующая – форма с чередованием обострений и периодов затишья;
• длительно текущая септическая – затяжная форма с инфекционным поражением всего организма;
• абсцедирующая – при такой форме в системе желчевыводящих протоков образуются гнойники;
• склерозирующая – в стенках желчевыводящих протоков происходит выраженное разрастание соединительной ткани, что причиняет их сужение и деформацию.

Холангит может протекать в виде таких разновидностей, как:

• холедохит – воспаление холедоха (общего желчного протока);
• ангиохолит – поражение более мелких желчных ходов;
• папиллит – воспалительное поражение фатерова сосочка (места впадения холедоха в 12-перстную кишку);
• тотальное поражение всей системы желчевыводящих путей.

Симптомы холангита

Признаки холангита зависят от его формы.

Острый холангит начинается всегда внезапно. Его симптомы – это:

Гипертермия и лихорадка – симптомы, с которых обычно начинается острый холангит:

• температура тела поднимается до 39-40 градусов по Цельсию;
• наблюдается озноб;
• выражена потливость.

Характеристики болей:

• начинаются практически одновременно с лихорадкой;
• по локализации – в правом подреберье;
• по иррадиации (распространению) – отдают в правую руку, плечо, правую половину шеи;
• по характеру – схваткообразные, напоминают печеночную колику;
• по интенсивности – сильные.

Признаками интоксикации являются:

• прогрессирующая слабость;
• ухудшение аппетита;
• головная боль;
• снижение работоспособности.

Вскоре развиваются диспептические явления:

Позже всего возникает желтуха – пожелтение кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек. Из-за накопления желчных пигментов и раздражения ими нервных окончаний желтуха провоцирует кожный зуд.

Главные же признаки острого холангита это три симптома, которые составляют так называемую триаду Шарко:

Если течение острого холангита особенно сложное, то присоединяются нарушения со стороны сознания и проявления шока – эти пять самых главных симптомов данного заболевания называются пентадой Рейнолдса. Можно сказать, что это главный ориентир, благодаря которому клиницисты и ставят диагноз острого холангита.

Признаки хронической формы холангита схожие на признаки острой формы, но стертые – с другой стороны при прогрессировании заболевания они постепенно нарастают. При этом боли в животе:

• тупые;
• слабые;
• в ряде случаев это не боли, а чувство дискомфорта и распирания в верхних отделах живота.

Желтуха при хроническом холангите присутствует, но возникает довольно поздно, когда в желчных протоках уже давно возникло и усугубились воспаление – фактически это далеко зашедшие патологические изменения.

Общие признаки при хроническом холангите тоже присутствуют, но они не такие выраженные, как при остром. В частности, наблюдаются:

• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• утомляемость, но не критично влияющая на работоспособность;
• чувство слабости.

Осложнения

Если холецистит вовремя не диагностировать и не купировать, то могут возникнуть следующие его осложнения:

Диагностика

Исходя из клинической картины, в диагностике острого холангита следует ориентироваться на триаду Шарко или пентаду Рейнолдса. Но в целом для постановки диагноза данного заболевания необходимо привлекать также дополнительные методы диагностики – физикальные (осмотр, прощупывание, простукивание и выслушивание живота фонендоскопом), инструментальные и лабораторные.

При осмотре такого пациента выявляются:

• желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек;
• язык сухой, обложен желтым налетом;
• на коже видны следы расчесывания, иногда довольно выраженные, до крови (при сильном зуде).

При явлениях желтухи также будет информативным осмотр кала и мочи:

• кал характеризуется более светлым оттенком, чем обычно (но в целом он не белый, как может быть при желтухе по поводу закупорки желчевыводящих путей);
• из-за попадания желчных пигментов в кровь, а затем в почки моча может потемнеть (характерный симптом «цвет пива»).

При пальпации на пике болевого приступа наблюдается сильная боль в правой подреберной области.

При перкуссии (постукивании ребром ладони по правой реберной дуге) пациент реагирует очень болезненно.

Аускультация неинформативна.

Инструментальные методы, которые применяют для диагностики холангита, это:

• ультразвуковая диагностика печени (УЗИ) и ультрасонография (УЗИ) желчевыводящих путей – эти методы позволяют оценить желчные пути, определить патологические изменения в них – в частности, их расширение, а также изменения в печени, которые наступают из-за нарушения тока желчи в желчных путях;
• компьютерная томография желчных протоков (КТ) – оценку тех самых параметров, которые оценивают с помощью УЗИ, помогут провести компьютерные срезы желчных путей;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – с помощью эндоскопа, введенного в желудочно-кишечный тракт, прицельно в желчные пути вводят контрастное вещество, делают рентген-снимок и проводят его оценку;
• магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) – желчные протоки с введенным контрастом изучают с помощью магнитно-резонансной томографии;
• чрескожная чреспеченочная холангиография – контраст в желчные протоки вводят не через пищеварительный тракт, а пунктируя (прокалывая) кожу и печень;
• дуоденальное зондирование – с его помощью выполняют забор желчи с последующим бактериологическим посевом на питательные среды.

В диагностике холангита используют такие лабораторные методы, как:

• общий анализ крови – его данные не являются специфичными, но важны для оценки прогрессирования воспаления. Так, будет выявлено нарастание количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
• биохимические пробы печени – определяют возрастание количества билирубина, щелочной фосфатазы, а также трансаминаз и альфа-амилазы. Такие данные косвенным образом свидетельствуют о холестазе (застое желчи), который наблюдается при холангитах;
• бактериологический посев желчи, полученной при дуоденальном зондировании – благодаря ему идентифицируют возбудителя холангита;
• анализ кала – благодаря ему подтверждают или исключают наличие в организме гельминтов или простейших, которые способны вызвать воспаление желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику холангита следует проводить с такими заболеваниями, как:

Лечение холангита

Холангит лечат консервативным или хирургическим методом. Выбор метода зависит от:

• причины болезни;
• степени проявлений;
• осложнений.

Самые главные задачи, которые преследуют при лечении данного заболевания, это:

• ликвидация воспаления;
• дезинтоксикация;
• декомпрессия (разгрузка) желчных путей.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения:

• постельный режим;
• голод. По мере купирования признаков холангита больному через несколько дней назначают облегченное диетическое дробное питание (пюрированные супы, овощное пюре, мелкоизмельченное мясо, кисломолочные продукты и тому подобное);
• препараты, которые ликвидируют возбудителя – антибактериальные, противопаразитарные и так далее;
• противовоспалительные средства;
• при выраженном болевом синдроме – спазмолитики;
• инфузионная терапия – для дезинтоксикации. С это целью вводят электролиты, белковые и солевые препараты, глюкозу, препараты крови;
• гепатопротекторы – для защиты клеток печени от изменений, способных наступить из-за застоя желчи в желчевыводящих протоках;
• при существенной интоксикации – плазмафарез (это процедура забора крови из кровеносного русла, очистка и возвращение ее в русло).

Если острые явления удалось побороть, то в период ремиссии успешно практикуют физиотерапевтические методы лечения – такие, как:

• индуктотермия;
• УВЧ;
• микроволновая терапия;
• электрофорез;
• диатермия;
• грязевые аппликации (прикладывание лечебных грязей);
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия;
• солевые ванны (в частности, хлоридно-натриевые).

Все эти методы можно проводить в условиях физиотерапевтического кабинета клиники или же во время санаторно-курортного лечения, которое рекомендуют больному на стадии ремиссии.

В случае необходимости прибегают к хирургической коррекции нарушений со стороны желчевыводящих путей – это:

• эндоскопическая папилосфинктеротомия – рассечение суженного фатера сосочка;
• эндоскопическое извлечение камней из желчевыводящих протоков;
• эндоскопическое стентирование холедоха – введение в него каркаса, который поможет поддержать нормальный просвет холедоха;
• чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих протоков – отведение желчи из системы протоков посредством прокола кожи и печени.

Профилактика

В основе мероприятий, которые помогут предупредить воспалительное поражение желчевыводящих путей, лежат следующее:

• соблюдение принципов здорового питания, которое поможет избежать нарушений желчеобразования и выведения желчи;
• своевременное обнаружение и лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, способных спровоцировать развитие холангита – в первую очередь, это различные формы холецистита, желчнокаменная болезнь, острый и хронический панкреатит, глистные, бактериальные, вирусные и протозойные инвазии;
• пребывание на диспансерном учете и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после перенесенного оперативного вмешательства по поводу заболеваний желчевыводящих путей.

Прогноз

Прогноз при холангите разный. При катаральной форме холангита он удовлетворительный, при гнойной, дифтеритической и некротической формах – более серьезный: в этом случае исход может быть благоприятным для пациента только в случае выверенных назначений и скрупулезно придерживаемого лечения.

Если воспаление желчевыводящих путей проходит с осложнениями, то прогноз является неудовлетворительным. Особенно это констатируется при таких болезнях, как:

• образование абсцессов в желчных путях;
• цирроз печени;
• печеночно-почечная недостаточность;
• септическое поражение организма.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

288 просмотров всего, 2 просмотров сегодня