Нодулярная гиперплазия печени: причины, симптомы, лечение

Нодулярная гиперплазия печени («нодулюс» с латинского языка переводится как «узел», «гиперплазия» – разрастание») – довольно частое заболевание печени, при котором вокруг ее сосудистой сетки начинают в виде узлов разрастаться нормальные гепатоциты (клетки печени).

---

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Как выглядит печень при этом заболевании
4. Симптомы 
5. Диагностика
6. Осложнения
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение 
9.  Профилактика
10. Прогноз

---

Общие данные

Эта болезнь занимает второе по частоте встречаемости место среди доброкачественных новообразований печени (первое занимает гемангиома – сосудистая опухоль печени). Вопреки тому, что такой диагноз не так часто фигурирует в историях болезни в современных клиниках, на самом деле нодулярная гиперплазия печени встречается у 2% населения – точные данные получены на основании не только прижизненной диагностики, но и патолого-анатомическогов скрытия. Фактические данные по заболеваемости занижены из-за того, что у части населения патология протекает бессимптомно многие годы, из-за чего не диагностируется и в медицинской статистике не фигурирует.

Заболевание диагностировали в разных возрастных категориях (от 5 до 90 лет). Но наиболее часто (в 95% всех клинических случаев) оно встречается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Еще одна закономерность, морфологическая – нодулярная гиперплазия печени в максимальном большинстве случаев проявляется в виде одиночного образования, множественные очаги возникают крайне редко.

Гастроэнтерологи различают две разновидности нодулярной гиперплазии печени:

• классическую (в 80% клинических случаев);
• неклассическую (в остальных 20%).

Для классического типа патологии характерна своеобразная триада морфологических признаков (особенностей строения):

• нетипичная, аномальная структура печеночной дольки;
• извилистые, «закрученные» сосуды, у которых развилась толстая стенка;
• разрастание желчевыводящих протоков.

У более чем половины больных (55-60%) в центре такого образования встречается своеобразный «рубец» из соединительной ткани, проросший извилистыми сосудами разного размера. Такая особенность выделяет нодулярную гиперплазию в отдельную категорию нетипичных новообразований.

Если у больного развился неклассический тип узла, то всегда имеется разрастание желчевыводящих протоков, остальные признаки могут не наблюдаться. В свою очередь узел при некласcическом типе тоже может быть нескольких типов:

• с разрастанием узла в целом;
• с сосудистыми «звездочками»;
• с нетипичными клетками, которые похожи на клетки при перерождении в злокачественную опухоль.

Причины

Причины образования и последующего роста не выяснены до сих пор. Предположительно факторами возникновения данного образования (это важно для дальнейшей профилактики болезни) считают такие факторы, как:

• изменение мелких сосудов в ткани печени;
• применение глюкокортикостероидов (не обязательно бесконтрольное и нецелевое);
• применение оральных контрацептивов, которые относятся к разряду высокодозированных;
• увеличение уровня эстрогенов в крови за счет усиления их выработки организмом – это так называемая эндогенная (внутренняя) эстрогения. Введение эстрогенов в форме лекарственных препаратов к образованию такой узловатости в печени не приводило, что свидетельствует о втягивании в процесс яичников. Связь узлового разрастания печени с природными эстрогенами объясняет, почему максимальное количество случаев заболевания приходится на женщин.

Выделены факторы, которые сами по себе не могут стать причиной такого разрастания печени, но могут способствовать его возникновению и прогрессированию. Это:

• нетипичное строение стенок воротной вены (центральной вены печени), которое называют еще каверномой («каверна» означает «пещера»);
• врожденное отсутствие воротной вены в результате генетических ошибок и аномалий внутриутробного развития;
• поражение печени воспалительного характера (в том числе вирусные гепатиты);
• тромбоз (закупорка сгустком крови) одной или нескольких печеночных вен;
• патологические «мостики»-сообщения между артериями и венами печени (так называемое внутриорганное артериовенозное шунтирование, при котором наблюдается попадание артериальной крови в вены и наоборот, чего в норме быть не должно);
• разрастание мелких сосудов печени в виде «звездочек» (так называемые геморрагические телеангиэктазии). Это патологическое изменение передается по наследству;
• заболевания сосудов головного мозга (среднего и мелкого калибра), в основном тоже наследственного характера.

Как выглядит печень при этом заболевании

При нодулярной гиперплазии в печени вырастает узел (реже – несколько), плотный по консистенции, серо-коричневого цвета. Новообразование довольно своеобразное – оно не имеет капсулы и не отграничено никакими другими дополнительными «барьерами» от остальной паренхимы (ткани) печени – тем не менее, структурируется четко обособленно, со здоровыми печеночными тканями не сливается. В диаметре такой узел в большинстве случаев не превышает 5 сантиметров, хотя встречались экземпляры от 1 до 25 сантиметров (в последнем случае узел занимал чуть ли не всю долю печени или «вырастал» на ее поверхности, из-за чего живот пациента увеличивался однобоко, только с правой стороны). При крайне редких множественных поражениях встречалось несколько узелков в диаметре не больше 2-3 сантиметров.

Если в центре такого узла образуется соединительнотканный рубец, он направлен из центра узла на его периферию (край) и при этом делит узел на дольки, похожие на дольки печени. Из-за этого были высказаны предположения, что узлом может быть еще одна недоразвитая печень («печень в печени»).

Такое нетипичное строение узла при нетипичности проявления ставит перед онкологами много вопросов, что это за опухоль. Тем более, в новообразовании преобладают постоянные воспалительные процессы, разрастание сосудов и соединительной ткани.

Симптомы

В большинстве клинических случаев нодулярная гиперплазия печени может проходить бессимптомно, поэтому долгое время остается недиагностированной (в ряде случаев выявляется только при посмертном вскрытии). Описаны случаи, когда вырастал узел больших размеров, из-за него нарушалась симметрия передней брюшной стенки – и даже при таких условиях больной не предъявлял жалобы, другие клинические признаки узла не наблюдались. В основном диагностируется во время профилактических осмотров и при обращении к врачу по другим поводам.

Симптоматика манифестируется у 30-40% всех заболевших, но ее составляют неспецифические симптомы поражения печени и желчевыводящей системы. Из-за этого точная диагностика без привлечения дополнительных методов исследования невозможна.

Наиболее часто проявляющиеся симптомы при нодулярной гиперплазии печени это:

Характеристики болей:

• определяются под правой реберной дугой. При локализации узла в левой доле боли могут проявляться в эпигастрии (верхних этажах живота под грудиной);
• иррадиация (отдающие боли) возможна, как при патологии желчевыводящей системы – в правую половину грудной клетки, особенно в правую ключицу (иногда боли «дотягивают» до правой половины шеи);
• по характеру – ноющие. Нередко больные отрицают боль как таковую и указывают на постоянное ощущение тяжести в правом подреберье. Чувство боли или тяжести возникает от того, что выросший узел увеличивает объем печени, из-за этого растягивается ее капсула, что приводит к раздражению ее болевых рецепторов;
• по продолжительности – в первые недели и месяцы боли в правом подреберье возникают периодически, затем продолжительность их увеличивается, они становятся постоянными. Нередко больные отмечают, что бои могут беспокоить даже во сне;
• по интенсивности – в начале заболевания неинтенсивные, далее могут нарастать по мере увеличения узла, но продолжают оставаться терпимыми.

Тошнота при нодулярной гиперплазии печени – периодически возникающая, но нерегулярная, сопровождается рвотой зачастую при нарушении пищевого режима или при значительном прогрессировании заболевания.

Если выросший узел начинает давить на желчевыводящие протоки, нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, ухудшается пищеварение, тошнота усугубляется, наблюдаются нарушения со стороны опорожнения – возможно возникновение запоров и отхождение кала светлого цвета.

Осложнения

Узловое разрастание печени довольно редко осложняется другими заболеваниями или состояниями. Наиболее распространенными осложнениями могут быть:

• механическая желтуха (из-за давления узла на желчевыводящие протоки);
• кровотечение из опухоли в случае разрушения стенки сосуда.

Диагностика

Поставить диагноз узлового разрастания печени по одним жалобам, которые не являются специфическими, практически невозможно – в обязательном порядке необходимы физикальные (смотр пациента, пальпация, перкуссия и аускультация живота) и дополнительные методы обследования пациента.

Физикальное обследование информативно при укрупнении узла.

При осмотре особых изменений внешнего вида пациента не замечается до момента, пока не затронуты желчевыводящие пути: в этом случае появляются желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек. Язык покрыт сначала белым, затем желтым налетом.

При пальпации живота наблюдается довольно выраженная болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. При больших размерах узла и его поверхностном расположении в печени при глубокой пальпации можно нащупать образование с такими характеристиками:

• округлой формы;
• болезненное;
• плотно-эластичное;
• немобильное.

При больших размерах образования край печени может выступать из-подреберной дуги (в норме он находится по краю реберной дуги) – его можно нащупать при глубокой пальпации. Множественные узлы, как правило, не нащупываются, но возможно увеличение печени из-за реактивного воспаления, по причине чего ее нижний край будет выступать из-под реберной дуги справа.

Если узел расположен ближе к краю печени и вырос до приличных размеров, то при перкуссии (постукиванию пальцами по передней брюшной стенке) также можно определить выступление края печени из-под ребра.

Аускультация неинформативна.

Диагностика нодулярной гиперплазии печени основана в большей мере на инструментальных методах диагностики – таких, как:

• ультразвуковое исследование печени (УЗИ) – оно поможет выявить узел (или узлы), определить его локализацию и характеристики (размер, края);
• ультразвуковое допплеровское сканирование – более прогрессивный метод, так как позволяет одновременно использовать два режима ультразвукового исследования, благодаря чему выигрывает информативность;
• ультразвуковое обследование органов брюшной полости – дополнительный метод исследования, при котором можно определить такой признак нодулярной гиперплазии, как смещение сосудов;
• компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно выявить узел в печенке и изучить его характеристики (локализацию, размеры, количество);
• МРТ печени и желчевыводящих путей – имеет те же диагностические возможности, что и КТ;
• сцинтиграфия печени – метод заключается в том, что в кровеносное русло вводят небольшое количество радиоактивного вещества, которое распространяется по всему организму – в том числе, в печень, где по ее специфическому «светящемуся» рисунку (исследование проводится на гамма-томографе) делают выводы про однородность или неоднородность паренхимы печени;
• ангиография с контрастированием – в сосудистое русло вводят контрастное вещество, затем делают рентгенологический снимок печени, по ее сосудистому рисунку делают выводы о нарушении кровотока из-за сдавливания узлом печени;
• диагностическая лапароскопия – через небольшое отверстие в брюшной стенке вводят лапароскоп, с помощью его оптики визуально выявляют бугристость печени, позволяющую судить про наличие одного или нескольких узлов в органе. При глубоком расположении узла и его небольших размерах эндоскопическая лапароскопия неинформативна.

Лабораторные методы исследования также применяются при диагностике нодулярной гиперплазии печени, но скорее для завершенности диагностической картины, так как их результаты неспецифические и могут проявляться при других заболеваниях печени, а также желчевыводящих протоков. В частности, используют такие методы, как:

• биохимический анализ крови – в ряде случаев выявляют увеличение количества трансфераз (в частности, алаинаминотрансферазы), а также билирубина;
• анализ крови на наличие онкологических маркеров – его выполняют в обязательном порядке, чтобы отличить узловое разрастание печени от злокачественного онкологического процесса. Наиболее часто выявляемые маркеры – альфа-фетопротеин, СЕА.

Дифференциальная диагностика

В силу схожести признаков (как клинических, так инструментальных) чаще всего дифференциальную (отличительную) диагностику нодулярной гиперплазии печени следует проводить с такими заболеваниями и состояниями, как:

• доброкачественные новообразования печени;
• злокачественное поражение печени (в том числе и метастатическое);
• цирроз печени (в частности крупноузловой);
• эхинококкоз;
• разрастание соединительной ткани при ее системных заболеваниях;
• опухоль кишечника;
• инфильтрационный процесс в районе отдельных петель кишечника.

Лечение

Во многих случаях нодулярная гиперплазия печени не требует специфического лечения. Это актуально, если:

• узел не достиг больших размеров;
• с его стороны не наблюдается тенденции к увеличению;
• нет выраженного болевого синдрома и диспептических явлений;
• узел не провоцирует осложнений (в первую очередь, сдавливания соседних органов и тканей с нарушением их функциональности).

Часто для того, чтобы образование уменьшилось в размерах и даже регрессировало, достаточно таких мероприятий, как:

• отмена гормональных контрацептивов (с переходом на друге методы предохранения);
• снижение дозировки системных глюкокортикостероидов (при необходимости – временное прекращение и замена нестероидными препаратами).

Врачебная тактика в этих случаях будет заключаться в таких мероприятиях, как:

• динамическое наблюдение врача за состоянием пациента;
• периодическое повторное обследование (УЗИ, КТ, ангиография и так далее).

Хирургическое лечение показано при:

• изначально крупном узле;
• стремительном увеличении узла в размерах (даже если изначально были зафиксированы его маленькие размеры – 0,5-1 сантиметра в диаметре);
• появившихся и нарастающих признаках механической желтухи, спровоцированной давлением узла на желчевыводящие пути и ухудшением тока желчи;
• признаках сдавливания соседних органов;
• если даже при комплексном обследовании диагноз окончательно не установлен.

В основном используют две разновидности хирургического лечения – это:

• энуклеация – вылущивание узла с максимальным щажением соседних тканей;
• сегментарная резекция – удаление фрагмента печени вместе с узлом. Выполняется, если узел вылущить технически сложно – чаще всего так бывает при его больших размерах или предостережении, что могут быть повреждены желчные протоки и кровеносные сосуды.

Если окончательный диагноз не поставлен, и узел увеличивается в размерах, то даже при нормальных данных биопсии выполняют хирургическое удаление узла (вылущивание или сегментарную резекцию).

Хирургическое лечение сопровождается консервативным, в основе которого лежат такие назначения:

• инфузионная терапия (белковые и солевые растворы, электролиты, компоненты крови;
• внутривенное введение витамина K (с целью предупреждения кровотечений);
• витаминотерапия;
• антибиотикотерапия (для профилактики инфекционных осложнений).

Профилактика

Так как истинные причины возникновения и роста узла в печени неизвестны, меры специфической (прицельной) профилактики на сегодняшний день не разработаны. Все превентивные (предупреждающие) действия сводятся к предупреждению заболеваний и состояний, способных спровоцировать возникновение узлового разрастания печени. В первую очередь это:

• целевое грамотное назначение глюкокортикостероидов и других гормональных препаратов, избегание их назначения в случае, если нет крайней необходимости, замена нестероидными препаратами. В случае необходимости назначения этих препаратов – контроль за состоянием пациента, периодическая ультразвуковая диагностика печени;
• избегание оральных контрацептивов, замена их другими методами предохранения от нежелательной беременности (презервативы, внутриматочные спирали и так далее);
• контроль и коррекция уровня природных эстрогенов в крови;
• контроль за состоянием воротной вены и своевременная коррекция нарушений с ее стороны;
• своевременное выявление и лечение заболеваний печени воспалительного характера (в частности, вирусных гепатитов);
• контроль и коррекция состояния свертывающей системы крови;
• отказ от вредных привычек – курения, приема алкоголя и наркотических средств;
• рациональное питание – избегание вредной еды (супы и каши быстрого приготовления, кондитерские изделия со стабилизаторами), правильный режим питания, грамотный рацион (введение в пищу достаточного количества питательных веществ – жиров, углеводов, особенно белков, а также витаминов и минералов);
• прием продуктов, богатых на антиоксиданты.

Прогноз

В целом прогноз при нодулярной гиперплазии печени благоприятный. В большинстве клинических случаев заболевание проходит бессимптомно, прогрессированием не отличается, осложнения развиваются чрезвычайно редко и медленно.

При благоприятном прогнозе должна быть постоянная настороженность в плане злокачественного перерождения клеток узла, которое, как и все онкологические заболевания, может наступить внезапно.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

315 просмотров всего, 2 просмотров сегодня