Острая закупорка сосудов брыжейки кишечника: причины, симптомы, лечение

Острая закупорка сосудов брыжейки кишечника (на языке медицинской терминологии – острая окклюзия мезентериальных сосудов) – это остро наступившее нарушение тока крови в сосудах брыжейки, которое ведет к ухудшению питания кишечной стенки и развитию в ней разных патологических процессов. Брыжейка – тонкая пленка из соединительной ткани, с помощью которой кишечник крепится к брюшной стенке и в которой проходят его кровеносные сосуды и нервы. Поэтому окклюзия брыжеечных сосудов чревата тяжелыми нарушениями со стороны тонкого и толстого кишечника на всем его протяжении.

---

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие заболевания
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Лечение
8. Профилактика
9. Прогноз

---

Общие данные

Острая закупорка брыжеечных сосудов считается неотложной патологией в гастроэнтерологии. Но по факту ею занимаются в хирургическом стационаре, так как расстройство кровообращения кишечника ведет к его необратимым изменениям, требующим хирургического вмешательства.

Степень поражения кишечника при острой окклюзии брыжеечных сосудов зависит от таких факторов, как:

• вид закупорки;
• уровень в кровеносном сосуде, на котором она произошла;
• наличие дополнительных артериальных путей, которые смогут взять на себя функцию поставщика крови в случае закупорки других ветвей и компенсировать нехватку кровоснабжения (их называют коллатеральными путями кровотока).

Закупорка сосудов брыжейки может быть:

• артериальная;
• венозная;
• смешанная (артерио-венозная).

В 90% всех клинических случаев окклюзии мезентериальных сосудов наступает закупорка основного ствола одной из самых крупных брыжеечных артерий – верхней брыжеечной – или ее крупных веток. Эта артерия играет главную роль в кровоснабжении желудочно-кишечного тракта. Нижняя брыжеечная артерия тоже может быть закупорена, но у нее хорошо развиты упоминаемые коллатеральные ветки, поэтому ее закупорка на любом из уровней не так чревата.

Брыжеечные вены закупориваются реже. Также не очень часты случаи смешанной закупорки мезентериальных (брыжеечных) артерий и вен. При смешанном виде окклюзии сначала наступает хроническая закупорка одного сосуда, а уже на ее фоне – острая закупорка другого.

Причины

Острая закупорка сосудов брыжейки кишечника может быть вызвана:

• тромбом – уплотненным сгустком крови;
• эмболом – любым биологическим субстратом, который находится в просвете сосуда, не связан с ним и может легко мигрировать с током крови.

В большинстве клинических случаев мезентериальные сосуды закупориваются тромбом.

Патология редко наступает из-за образования тромба непосредственно в сосудах брыжейки. В основной массе ей предшествуют заболевания сердечно-сосудистой системы, вследствие которых образуются тромбы, мигрирующие затем в брыжеечные сосуды, хотя могут быть и несосудистые причины окклюзии брыжеечных артерий и вен. Чаще всего это происходит при таких заболеваниях и состояниях, как:

• атеросклероз – образование жировых бляшек на внутренней поверхности сосуда;
• пороки сердца – изменение анатомии предсердий и желудочков сердца;
• системные аллергические васкулиты – поражение внутренней поверхности сосудистой стенки из-за повышенной сенсибилизации (чувствительности) организма;
• ревматизм – системное воспалительное заболевание с поражением соединительной ткани, которое, помимо суставов, поражает и сердце со всеми вытекающими;
• гипертоническая болезнь;
• аневризма аорты – выпячивание стенки этого сосуда в виде мешочка (чаще всего наблюдаются аневризмы брюшного отдела аорты);
• аритмии;
• заболевания, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови;
• операции на сердце;
• хирургическая коррекция патологии аорты;
• злокачественные новообразования;
• травмы, сопровождающиеся кровотечением и сопутствующим ему тромбообразованием.

В качестве эмбола могут выступать:

• пузырьки воздуха;
• жировая ткань организма (при переломах трубчатых костей);
• масляные растворы, случайно введенные в кровеносное русло;
• фрагменты опухолевой ткани;
• инородные тела (например, мелкие осколки, попавшие в кровоток при огнестрельном ранении);
• конгломераты микробов;
• паразиты;
• жидкости (околоплодные воды).

Развитие заболевания

Попав с током крови в брыжеечный сосуд, тромб или эмбол перекрывают его просвет.

Нередко образованию тромба, который впоследствии приведет к закупорке сосуда, предшествует так называемая триада Вихрова:

• изменение стенок сосуда;
• повышенная свертываемость крови;
• локальное (местное) замедление кровотока.

В ряде случаев даже небольшой тромб или эмбол, свободно мигрировавшие в сосудистой системе с током крови, могут в любой момент закупорить сосуд, развернувшись в нем.

Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника проявляется резко возникающим нарушением кровотока. Оно развивается в сосудистых участках выше и ниже закупоренного участка. В ответ на раздражение внутренней оболочки сосуда, в которую «уперлись» края тромба или эмбола, сосуд реагирует спазмом, что еще больше усугубляет непроходимость для крови в этом участке сосудистой системы. Еще одним отягчающим фактором является дополнительное тромбообразование в месте закупорки. В результате всех этих патологических процессов прекращается поступление кислорода и питательных веществ к тканям кишечника, развивается острое нарушение его питания и ишемия (кислородное голодание) кишечной стенки.

Самые тяжелые последствия острой закупорки брыжеечных сосудов – анемическое (из-аз нарушения поступления крови) и геморрагическое (из-за мелких кровоизлияний) омертвение кишечной стенки. Поэтому для окклюзии мезентериальных сосудов характерны крайне тяжелое течение и высокий процент смертности.

Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника может протекать в трех формах – с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией брыжеечного кровотока. Разница между ними следующая:

• при компенсации стенка кишечника страдает от кратковременного голодания, но затем анатомически и функционально восстанавливается полностью. Это может произойти спонтанно или благодаря консервативной терапии;
• при субкомпенсации наблюдается обкрадывание мезентериального кровотока, ткани кишечника кровоснабжаются частично и недополучают питательные вещества, что приводит к развитию ряда заболеваний кишечника, но нередко некритических и поддающихся лечению. При субкомпенсации мезентериального кровотока могут возникнуть брюшная жаба (кислородное голодание кишечника, ведущее к ухудшению его функций), энтериты (воспалительное поражение тонкого кишечника), колиты (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника), в том числе язвенные, и некоторые другие болезни;
• при декомпенсации мезентериальный кровоток практически прекращается, что ведет к омертвению стенки кишечника, присоединению инфекции, развитию разлитого гнойного перитонита и возникновению тяжелого септического состояния с угрозой летального исхода.

Симптомы

Острая закупорка брыжеечных сосудов может проявляться не сразу – ей могут предшествовать так называемые предвестники болезни (схожий принцип – при проявлении предвестников во время предынфарктного состояния, если нарушился кровоток в сосудах сердца). Это зависит от степени нарушения кровоснабжения. Данные симптомы-предшественники называются брюшной жабой – это:

Характеристики болей при брюшной жабе:

• по локализации – часто начинаются в области пупка и затем распространяются по всему животу, хотя может начать болеть весь живот;
• по силе – разной интенсивности, в основном чередующейся средней и сильной степени выраженности;
• по характеру – в виде спазмов и рези;
• по времени возникновения – чаще всего наблюдаются после приема пищи.

Но в большинстве случаев закупорка сосудов брыжейки начинается внезапно, без предвестников. Ее клинические проявления зависят от стадии заболевания. Различают три последовательно развивающиеся стадии окклюзии мезентериальных сосудов кишечника:

Стадия ишемии развивается в первые 6-12 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• невыносимые боли в животе в виде сильных схваток. Больной не может усидеть на месте, пытается облегчить свое состояние и для этого принимает вынужденную позу – скручивается в «калачик» и приводит ноги к животу;
• выраженная тошнота с практически сразу присоединившейся рвотой. Сначала в рвотных массах можно обнаружить желчь и прожилки крови (далее – сгустки крови). При прогрессировании заболевания рвотные массы имеют каловый запах;
• частый жидкий стул, в котором обнаруживают примесь крови. Такой стул еще называют ишемическим (наступившим из-за кислородного голодания) опорожнением кишечника.

Стадия инфаркта развивается в промежутке времени 12-18 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• боли, ощущаемые в покое, в некоторой мере затихают, но возрастает болезненность при ощупывании живота;
• общее состояние больного ухудшается;
• проявления поноса уменьшаются, стул частично нормализуется.

Стадия перитонита наступает через 18-36 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• нарастание болей в животе. Особенно они усиливаются при попытке ходьбы;
• резкое ухудшение общего состояния пациента – в частности, из-за интоксикации (отравление организма продуктами распада ишемизированной кишечной стенки);
• газы не отходят;
• больной не испражняется.

Диагностика

Симптомы при острой закупорке брыжеечных сосудов довольно выражены, особенно помогает в диагностике наблюдение за изменением жалоб. Также имеют значение такие детали анамнеза (истории заболевания), как острое начало болей в животе и имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания. Для подтверждения диагноза используют физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота), инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В стадии ишемии данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре выявляется резкое побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а затем их цианоз (синюшный оттенок), язык сухой, обложен белым налетом. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, что является нетипичным явлением при состояниях из категории острого живота;
• при пальпации (прощупывании) живота тоже выявляется несоответствие ее результатов общему состоянию – в первые часы живот остается мягким, болезненность совсем незначительная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
• при перкуссии (простукивании) живота особых изменений не выявляется;
• при аускультации живота (выслушивании фонендоскопом) отмечается усиление кишечных шумов.

Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• повышение артериального давления в среднем на 60-80 единиц (так называемый симптом Блинова);
• пульс становится более редким, чем в норме.

В стадии инфаркта данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре отмечается дальнейшее ухудшение общего состояния больного;
• при пальпации в том месте, где проецируется пораженная кишка, усиливается болезненность. Также можно нащупать продолговатое цилиндрическое припухлое образование с тестовидной консистенцией;
• при перкуссии отмечается болезненность в области поражения;
• при аускультации особых изменений не отмечается.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:

• артериальное давление возвращается к нормальным показателям;
• пульс начинает учащаться.

В стадии перитонита данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре фиксируется тяжелое состояние пациента. Кожные покровы бледно-землистого цвета, язык крайне сухой, обложен бело-грязным налетом, живот участия в акте дыхания не принимает;
• при пальпации – сильные боли, передняя брюшная стенка напряжена (хирурги характеризуют ее: «как доска»), отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины;
• при перкуссии – сильные боли даже при незначительном постукивании по передней брюшной стенке;
• при аускультации – перистальтические шумы отсутствуют из-за наступления паралитической кишечной непроходимости.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:

• выраженная артериальная гипотония;
• выраженное учащение пульса.

Для уточнения локализации поражения и других деталей используют такие инструментальные методы диагностики, как:

• обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – во время нее определяют, что петли кишечника значительно раздуты (так называемая пневматизация кишечника), а в брюшной полости имеется жидкость (выпот, который в данном случае образуется вследствие развития перитонита);
• селективная мезентерикография – селективное (избирательное) изучение состояния брыжеечных сосудов. Посредством катетеризации бедренной или подмышечной вены в брыжеечные сосуды вводят порцию контраста и делают рентген-снимок (ангиограмму), на котором изучают состояние брыжеечных сосудов – их извитость, наполненность и так далее. Уже на ранней стадии болезни исследование позволяет зафиксировать отсутствие кровотока в брыжеечных артериях;
• магниторезонансная ангиография мезентериальных сосудов – принцип тот же, что и в предыдущего метода, только после введения контраста сосуды изучают не с помощью рентгенметода, а на срезах, полученных во время МРТ;
• диагностическая лапароскопия – через небольшое отверстие в брюшной стенке в полость живота вводят ларпароскоп и с помощью встроенной в него оптической системы визуально изучают состояние сосудов брыжейки и стенку кишки.

Из лабораторных методов обследования в диагностике окклюзии мезентериальных сосудов наиболее информативными являются:

• общий анализ крови – о присоединении инфекции и омертвении стенки кишечника будут свидетельствовать существенное увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. Также по количеству тромбоцитов оценивают риск тромбообразования;
• биохимический анализ крови – определяют количество холестерина в крови, тем самым получая косвенную возможность определить состояние внутренней поверхности сосудов;
• коагулограмма – проанализировав ее показатели, оценивают свойства свертывающей системы крови и способность к тромбообразованию.

Дифференциальная диагностика

Симптоматика, характерная при острой окклюзии мезентериальных сосудов, может наблюдаться и при других заболеваниях, с которыми и нужно проводить дифференциальную диагностику закупорки брыжеечных сосудов. Это такие патологии, как:

Лечение

В основе лечения такой патологии:

• консервативная терапия;
• хирургическое вмешательство.

Операция должна быть выполнена в экстренном порядке. Цель хирургического вмешательства следующая:

• ревизия (осмотр и оценка) брыжейки для проверки кровотока и кишечника для оценки его жизнеспособности;
• ликвидация причины, которая спровоцировала сосудистую непроходимость;
• восстановление кровотока по мезентериальным сосудам;
• резекция (удаление) омертвевших участков кишечника.

Возобновление кровотока (реваскуляризацию) по брыжеечным сосудам выполняют такими методами, как:

• удаление тромба (тромбэктомия);
• удаление эмбола (эмболэктомия);
• шунтирование – создание с помощью сосудистого протеза обходных путей кровотока (протезирование верхней брыжеечной артерии). Выполняется в особо тяжелых случаях.

Если в стенке кишечника развилось омертвение, то эти участки кишки иссекают. Иссечение выполняют с захватом здоровых тканей кишечника, потому как внешний вид пострадавшего кишечного сегмента не соответствует уровню ухудшения кровотока (внешние изменения могут запаздывать). В ряде случаев хирурги принимают решение о повторной лапаротомии (через 24-48 часов) с целью контроля состояния кишечника.

Консервативное лечение начинают на стадии подготовки больного к операции, продолжают во время и после оперативного вмешательства. В основе консервативной терапии лежат такие назначения, как:

• антитромботические препараты для предотвращения повторной тромбоэмболии брыжеечных сосудов;
• интенсивная инфузионная терапия – проводится для восстановления объема циркулирующей крови, улучшения кровоснабжения тканей и тканевого метаболизма (обмена веществ), стабилизации работы сердечно-сосудистой системы, выведения больного из болевого шока;
• антибиотикотерапия – для профилактики развития инфекционных осложнений, а если они уже развились – для их купирования;
• оксигенотерапия – подача кислорода через маску в дыхательные пути.

Профилактика

Предупредить возникновение острой окклюзии мезентериальных сосудов кишечника можно, если своевременно устранить источники тромбообразования. В первую очередь это означает выявление и лечение таких заболеваний, как:

Также необходима клиническая настороженность в отношении закупорки сосудов эмболами – в первую очередь:

• жировыми частицами;
• фрагментами опухолевой ткани;
• пузырьками воздуха;
• паразитами;
• жидкостями.

Прогноз

Прогноз при данном заболевании сложный. Если удастся восстановить кровоток в брыжеечных артериях на протяжении первых 4-6 часов с момента наступления сосудистой закупорки, то благодаря этому можно избежать инфаркта кишечника и возобновить его нормальную деятельность.

Как правило, хирургическое лечение проводят во второй и третьей стадиях окклюзии – в основном из-за позднего обращения больных, а также затрат времени, необходимого для проведения диагностических мероприятий. По причине запоздалой  помощи смертность составляет 80-90%. Прогноз ухудшается из-за основной патологии, которая способствовала образованию тромба и закупорке им мезентериальных сосудов.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

324 просмотров всего, 3 просмотров сегодня